Inschrijven bij huisarts voor prep

"*" geeft vereiste velden aan

Stap 1 van 4

25%

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Inschrijven bij huisarts voor prep

Let op 1: legitimatie bij inschrijving met paspoort/rijbewijs/identiteitskaart is wettelijk verplicht. Deze dient bij het eerste bezoek aan de praktijk plaats te vinden.

Datum inschrijving bij Huisartsenpraktijk Kievit en Co

Inschrijfgegevens

Indien u uzelf inschrijft dient u hier uw eigen gegevens in te vullen. Indien u met dit formulier een gezinslid wil inschrijven dient u hier de gegevens van uw gezinslid in te vullen.

Voorletters

Achternaam*

Roepnaam/Voornaam*

BSN*

Geslacht

Geboortedatum*

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Adres*

Straat + huisnummer Plaats Postcode

Burgerlijke staat

Verzekeringsmaatschappij

Polisnummer*

Uw huisarts*

Uw apotheek

Type identiteitsbewijs*

Nummer identiteitsbewijs*

Wat is de reden van inschrijving

Intoleranties/allergieën en andere bijzonderheden

Wij willen graag zeker weten dat we van iedere ingeschreven patiënt informatie beschikbaar hebben over intoleranties/allergieën en eventuele andere bijzonderheden. Wilt u deze hieronder invullen?

Uitwisseling patiëntgegevens

Geeft u toestemming om uw gegevens beschikbaar te stellen voor raadpleging door andere zorgverleners? (bijv. de huisartsenpost) Voor meer informatie hierover kunt u kijken op www.volgjezorg.nl.

Ja, ik geef toestemming om mijn gegevens beschikbaar te stellen

Nee, ik geef geen toestemming om mijn gegevens beschikbaar te stellen

Ondertekening

Datum van ondertekening

Bent u (de patiënt die wordt aangemeld) 16 jaar of ouder?

Met het hieronder invullen van uw naam geeft u de praktijk de opdracht en toestemming u in te schrijven.

Bent u (de patiënt die wordt aangemeld) jonger dan 12 jaar Voor gezinsleden van 16 jaar of jonger waarbij beide ouders het ouderlijk gezag hebben, is van beide ouders een handtekening nodig. Met het hieronder invullen van de namen van de ouder(s)/verzorger(s) geeft u de praktijk opdracht en toestemming de minderjarige patiënt in te schrijven.

Naam 1: de naam van ouder/verzorger 1

Naam

Naam 2: de naam van ouder/verzorger 1

Naam

Naam 3: de naam van ouder/verzorger 2 (indien van toepassing)

Bent u (de patiënt die wordt aangemeld) tussen de 12 en de 16 jaar? Voor gezinsleden van 16 jaar of jonger waarbij beide ouders het ouderlijk gezag hebben, is van beide ouders een handtekening nodig. Met het hieronder invullen van de namen van de in te schrijven patiënt en de ouder(s)/verzorger(s) geeft u de praktijk opdracht en toestemming de patiënt in te schrijven.

Naam 1: de patiënt die met dit formulier wordt ingeschreven

Naam

Naam 2: de naam van ouder/verzorger 2 (indien van toepassing)

Huisartsenpraktijk Kievit en Co

De praktijk is het gehele jaar geopend, met uitzondering van avonden, nachten, weekeinden en feestdagen.
info@huisartsenpraktijkkievitenco.nl
0499-750700
Bestseweg 36
5688 NP Oirschot

Openingstijden

Maandag t/m Vrijdag: 08.00 – 17.00 uur

Klik hier voor spoed